創(chuàng)新質(zhì)控工作  護航醫(yī)療安全

2016年，經(jīng)東勝區(qū)委、區(qū)政府誠懇聘請，由區(qū)衛(wèi)計局具體辦理，區(qū)公立醫(yī)院管理委員會通過，全國著名神經(jīng)外科專家、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，原鄂爾多斯市中心醫(yī)院資深副院長張俊義同志出任我東勝區(qū)人民醫(yī)院院長。5月23日，區(qū)委、政府組織在我院宣布張俊義上任。張俊義上任后首先召開院領(lǐng)導(dǎo)班子會議，明確工作任務(wù)和工作目標，確定了當年的幾項核心工作。其中首先組建質(zhì)控科，由專人著手質(zhì)控科的具體工作，樹立全員質(zhì)量意識，確立質(zhì)量至上的理念，明確醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院今后的核心工作。

質(zhì)控科2016年6月開始起草《東勝區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理組織體系》、《東勝區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理持續(xù)改進方案及考核實施細則》等相關(guān)規(guī)章。同時，建立以法人為第一責(zé)任人的醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，組建了8個必備專業(yè)委員會以及10個院級考核組，起草制定了各委員會的工作職責(zé)、任務(wù)、目標，并提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子會議討論、修改通過，行文下達各科室。2016年7月，質(zhì)控科收集、撰寫、整理、校對《東勝區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理持續(xù)改進方案及考核實施細則》，（以下簡稱《方案》）。歷時2個月，對《方案》的四部分內(nèi)容，共315頁、31500字前后7次進行修改，及時出版、印刷，發(fā)放全院。這個《方案》是我院建院以來歷史上第一部質(zhì)量與安全管理指導(dǎo)叢書。隨后，又編撰出版了《東勝區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理組織體系》。

2016年7月12日全院召開質(zhì)控工作啟動暨等級醫(yī)院建設(shè)迎接評審動員大會。全院醫(yī)療、院感、藥事、護理、輸血、臨床路徑等專業(yè)委員會先后召開工作會議。以《醫(yī)院工作的路徑及方法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》解讀為課題，兩次進行全員培訓(xùn)。全院的工作明顯有了新的起色，全院形成了抓質(zhì)量、強管理、改局面、出成績的新態(tài)勢。通過全院上下的共同努力，2016年12月，順利通過了二級甲等醫(yī)院的復(fù)審，恢復(fù)了全院職工期盼已久的二級甲等醫(yī)院光榮稱號。

今年1月16日，區(qū)政府公立醫(yī)院管理委員會在我院宣布聘任新一屆副院長。新的領(lǐng)導(dǎo)班子組建完成后，仍然把質(zhì)控工作作為全院的核心工作對待。全院10個考核組分別是醫(yī)療、院感、行政、財務(wù)醫(yī)保內(nèi)審、護理、后勤、藥事、醫(yī)技、信息、設(shè)備，每月在分管領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，深入科室，依據(jù)《方案》和質(zhì)量管理指標的要求進行實地考核，月底集中向質(zhì)控科反饋考核情況。質(zhì)控科每月安排一次全院質(zhì)控工作會議。從2016年8月30日第一次質(zhì)控工作會議至今共開展了12次全院質(zhì)控考核工作，出版質(zhì)控通報12期，召開質(zhì)控工作會議11次。共有18人次12 個專業(yè)在質(zhì)控會上進行了點評。其中醫(yī)療6 次，院感、藥事各3次，護理2次，總務(wù)、財務(wù)、醫(yī)保、信息、醫(yī)療設(shè)備、行政、醫(yī)技、預(yù)防保健各1次。質(zhì)控科8次上會總結(jié)質(zhì)控成果，兩次上會集中分析反饋全院今年第1、2季度不良事件。

根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，我院在質(zhì)量管理方面堅定不移使用質(zhì)量管理工具，包括戴明斯環(huán)（PDCA）、魚骨圖、關(guān)聯(lián)圖、柏拉圖、推移圖、餅圖、柱狀圖、品管圈等，力爭用管理工具體現(xiàn)質(zhì)量管理方面存在的問題、整改的方向、質(zhì)控的成效或達到的目標，用科學(xué)的方法直面工作成績和存在的問題。

我院質(zhì)控工作開展一年來，質(zhì)控的成果分為二部分內(nèi)容。第一部分是綜合目標管理見到成效，另一部分是全院有12個專業(yè)即臨床16項、急診5項、院感10項、麻醉17項、檢驗15項、ICU7項、病理11項、核磁8項、放射7項、CT9項、護理8項、超聲6項等的執(zhí)行質(zhì)量管理指標控制情況，用數(shù)據(jù)說話，從質(zhì)量管理指標的趨勢中找到醫(yī)院管理的不足及專業(yè)方面需要加強的方向需要提高的技術(shù)水平，橫、縱向?qū)Ρ任覀兣c外院的差距?？傊?，醫(yī)院的水平用質(zhì)量來展示，醫(yī)院的成績用數(shù)據(jù)進行表達，把質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理的支撐工具，為管理者獻計獻策。

在完成政府指令性任務(wù)方面，臨床路徑工作成績顯著。全院7個路徑科室，有280多個病種目錄執(zhí)行路徑管理?，F(xiàn)有77個病種完成路徑管理由2016年底的9%上升至現(xiàn)在的41.9%，超出了大于30%的目標任務(wù)。啟動質(zhì)控工作一年來，醫(yī)療管理組把病歷質(zhì)控形成了常態(tài)化管理機制，終末病歷審查達到了100%。病歷質(zhì)控進行PDCA追蹤分析，促使病歷質(zhì)量不斷提高，甲級率已達98.81%。輸血管理納入質(zhì)控以來，輸血過程的各個環(huán)節(jié)有錯必糾，收到了明顯的效果。優(yōu)質(zhì)護理和基礎(chǔ)護理的水平不斷提高。院感控制全面加強，手衛(wèi)生合格率達92%，傳染病報告率100%。醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測，目標性監(jiān)測，重點環(huán)節(jié)的監(jiān)測，多重耐藥菌的感染監(jiān)測、追蹤、分析，抗菌藥物的分級管理，細菌培養(yǎng)加藥敏的送檢以及抗生素的使用強度，使用率的統(tǒng)計分析，I類切口預(yù)防使用抗生素的監(jiān)管等，全部納入質(zhì)控管理的范疇，取得了不錯的成績。藥事管理方面的藥占比、基藥控制每月進行了統(tǒng)計、分析、通報、整改。處方點評依規(guī)、依法進行。對于處方點評的不合理處方進行PDCA追蹤管理。不合理處方由2016年6月的10%降至今年5月份的4.28%，見到了明顯的成效。醫(yī)保的質(zhì)控、財務(wù)的成本核算、全面預(yù)算、內(nèi)部審計、物價監(jiān)管、后勤、行政、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技、信息各考核組根據(jù)《方案》中的管理目標定期考核，及時通報存在的問題，實時跟蹤整改的情況，各方面的工作都有了明顯的起色。質(zhì)控科全面推進各科室的質(zhì)控工作，通過環(huán)境表單完成PDCA，把今年全院第1、2季度的不良事件分兩次在全院質(zhì)控會議上進行總結(jié)、分類、分析、通報，利用PDCA的形式通報到全院。達到了不良事件全院系統(tǒng)上報集中管理的要求。

　　我院質(zhì)控工作開展一年以來，全院的三級管理、二級質(zhì)控的格局基本形成，質(zhì)控工作的常態(tài)化、規(guī)范化正逐步完善，質(zhì)控的成效和目的逐步體現(xiàn)。質(zhì)控工作是醫(yī)院的核心工作，質(zhì)控工作只有進行時，沒有完成時，質(zhì)控工作永遠在路上。我院的目標是質(zhì)控出成效，用成效來體現(xiàn)醫(yī)院的品質(zhì)，用品質(zhì)來佐證我院的服務(wù)質(zhì)量，打造讓百姓放心、滿意的醫(yī)院，樹造我院的美好形象，創(chuàng)造我院美好明天。